管理医疗保险组合:帕金森定律、帕累托原则和控制论第一定律

保险公司有必要积极管理其医疗保险组合,以便确保业务组合的盈利性和可持续性。但是医疗保险组合管理在原则上和实际中对于保险公司来说到底意味着什么?我们应从何处开始着手?以下是一些易记的通用原则,可以让这个任务变得不那么令人畏惧。

控制论第一定律

“系统内可用的且具最多行为反馈的单位控制着系统”。控制论第一定律是神经语言学编程原则的核心,也是医疗保险组合管理的一个关键原则。

帕累托原则

有些人使用帕累托的80:20法则 ,即 80%的效应来自20%的原因。因此,管理医疗保险组合意味着要解决引发80%索赔的20%原因。

帕金森鸡毛蒜皮定律

不过最有趣的却是帕金森的“鸡毛蒜皮”定律(1957年);该定律认为在组织中,大多数时间和注意力(或不成比例的努力)都花费在鸡毛蒜皮问题而不是重要问题上。

不论倾向哪个理论,大家都至少会认同医疗保险组合需要积极管理,并应重点关注具有最大影响力的措施或领域。

这就是为何瑞士再保险相信受数据驱动的医疗保险组合管理方式。这种方式使瑞士再保险能专注于具有重要影响力的领域,并采用多种潜在工具来辨别和支持客户,解决问题。

每当亚洲的客户发觉其有效医疗保险业务的索赔趋势正在增加或盈利趋势正在下降并向瑞士再保险求助时,我们都会采取以下步骤:

了解组合

管理组合的第一步是了解组合。任何分析的全面性将取决于客户可供分享数据的质量。数据越全面和详细,瑞士再保险就能获取越多的信息以用来识别各个因素、趋势或不寻常事件的影响力。

识别原因

在对组合进行高级别的审查之后,下一步将是识别具有最大影响力的潜在领域。这能够确定引发80%成本的20%被保险人并识别其中的共性领域,或者是辨别发生80%索赔的20%医院,以便与之积极合作。

通常,人们会在找到调查结果之后发现,原来客户并没有专注于对其业绩产生重要影响的数据,相反,他们往往关注于容易纠正的鸡毛蒜皮问题,或是吸引其注意力的有趣的小问题(比如主治医生的姨妈正进行前列腺癌费用的索赔)。

另一个常见的挑战是负责采取措施的人员就职于另一个部门,结果是由于这些人员所采取的措施将会与他们自身或其部门极为相关,或产生最直接的结果,因而不会采取符合医疗保险业务组合管理整体战略的措施。例如,呼叫中心的员工可能更关心提高效率,即在特定时间内所处理的电话数量,而不是这些电话是否会导致更高或更低的理赔费用。

确定解决方案

在识别了潜在领域或问题之后,接下来要确定解决问题的措施。例如在最近一次与客户的合作中,瑞士再保险识别出慢性病被保险人选择性续保的一个潜在问题。在注意到特定诊断结果的高频率反复入院这一现象之后,瑞士再保险建议,这些事件可以通过慢性病早期检测阶段的病例管理或慢性病管理针对性计划得到控制。瑞士再保险还建议了针对该问题的备选解决方案,包括调整产品设计、定价和医院网络安排。另外,瑞士再保险还按照未来节省的理赔费用量化各种解决方案的利益,以便客户可以对这些方案的实施自行进行成本效益分析。

最后,必须建立经验监控框架,以便评估所采取措施的影响,并提醒用户注意经验中其它变化和趋势。

毕竟,正如本杰明·迪斯雷利(Benjamin Disraeli)所说,“经验是思想之子,思想是行动之子”。

2011年4月


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